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Sus derechos y protecciones frente a facturas médicas "sorpresa"

Cuando recibe atención de urgencia o es atendido por un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red, está protegido frente a la facturación de saldos. En estos casos, no deberían cobrarle más que los copagos, el coseguro y/o el deducible de su plan.

¿Qué es la "facturación de saldo" (a veces llamada "facturación sorpresa")?

Cuando acude a un médico u otro profesional de la salud, es posible que tenga que pagar determinados gastos de su bolsillo, como un copago, un coseguro o un deducible. Es posible que tenga costos adicionales o que tenga que pagar toda la factura si consulta a un proveedor o acude a un centro médico que no pertenece a la red de su plan de salud.

Los proveedores y centros que se consideran "fuera de la red" son aquellos que no han firmado un contrato con su plan de salud para prestar servicios. Los proveedores fuera de la red pueden facturarle la diferencia entre lo que paga su plan y el importe total cobrado por un servicio. Esto se llama "facturación de saldo". Es probable que este importe sea superior a los costos dentro de la red por el mismo servicio y puede que no se contabilice para el deducible o el límite anual de gastos de bolsillo de su plan.

La "facturación sorpresa" es una factura de saldo inesperada. Esto puede ocurrir cuando usted no puede controlar quién interviene en su atención, como cuando tiene una urgencia o cuando programa una visita en un centro de la red, pero inesperadamente le atiende un proveedor fuera de la red. Las facturas médicas sorpresa pueden costar miles de dólares dependiendo del procedimiento o servicio.

Usted tiene protección contra la facturación de saldos para:

Servicios de urgencia

Si tiene una urgencia médica y recibe servicios de urgencia de un proveedor o centro fuera de la red, lo máximo que pueden facturarle es el importe de la participación en los gastos dentro de la red de su plan (como copagos, coseguro y deducibles). No se le puede facturar el saldo de estos servicios de urgencia. Esto incluye los servicios que pueda recibir una vez que su condición sea estable, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para que no se le facturen de forma equilibrada estos servicios posteriores a la estabilización.

Determinados servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red

Cuando recibe servicios de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red, es posible que algunos proveedores estén fuera de la red. En estos casos, lo máximo que pueden facturarle esos proveedores es el importe de la participación en los gastos dentro de la red de su plan. Esto se aplica a los servicios de medicina de urgencias, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, hospitalista o intensivista. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para que no le facturen el saldo.

Si recibe otro tipo de servicios en estos centros de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones.

Servicios remitidos por su médico de la red

Si su tarjeta de identificación del seguro dice "cobertura de seguro tercerizada por el empleador", las facturas sorpresa incluyen instancias en las que su médico de la red le deriva a un proveedor fuera de la red sin su consentimiento (incluidos los servicios de laboratorio y patología). Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para que no le facturen el saldo. Es posible que tenga que firmar un formulario (disponible en el sitio web del Departamento de Servicios Financieros) para que se le aplique la protección total de la facturación del saldo.

NUNCA se le podrá exigir que renuncie a sus protecciones frente a la facturación de saldo. Tampoco tiene la obligación de recibir asistencia fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro de la red de su plan.

Cuando no se permite la facturación de saldo, también tiene estas protecciones:

  • Usted solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, el coseguro y el deducible que pagaría si el proveedor o el centro estuvieran dentro de la red). Su plan de salud pagará directamente cualquier costo adicional a los proveedores y centros fuera de la red.
  • Por lo general, su plan de salud debe:
    ◦  Cubrir los servicios de urgencia sin exigirle la aprobación por adelantado (lo que también se conoce como "autorización previa").
    ◦  Cubrir los servicios de urgencia prestados por proveedores fuera de la red.
    ◦  Basar lo que debe al proveedor o centro (gastos compartidos) en lo que pagaría a un proveedor o centro de la red y mostrar ese importe en el detalle de las prestaciones.
    ◦  Contabilizar cualquier cantidad que pague por servicios de urgencia o servicios fuera de la red a cuenta de su deducible y su límite de gastos de bolsillo dentro de la red.

Si cree que se le ha facturado erróneamente, puede ponerse en contacto con:

  • BronxCare llamando al 718-466-7245;
  • Si cree que le han facturado erróneamente y su cobertura está sujeta a la legislación de Nueva York ("cobertura de seguro tercerizada por el empleador"), póngase en contacto con el Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York llamando al (800) 342-3736, enviando un correo electrónico a  surprisemedicalbills@dfs.ny.gov o visitando http://www.dfs.ny.gov para obtener información sobre los derechos que le otorga la legislación estatal.
  • The Department of Health and Human Services (HHS) for information and complaints at: 800-985-3059; or www.cms.gov/nosurprises/consumers for more information about your rights under federal law.