BronxCare Health System

Anexo

Anexo A: lista de control

Anexo B1: Índice Federal de Pobreza 2018

Anexo C1: tabla de elegibilidad basada en el tipo de servicio prestado y aplicación de las categorías basadas en el Índice Federal de Pobreza

 

Solicitud de asistencia financiera y atención de beneficencia para pacientes

 

Utilice los siguientes elementos para determinar la responsabilidad financiera del paciente:

• Determinar el ingreso anual del hogar y el tamaño de la familia.

• Usar la tabla del Índice Federal de Pobreza (Anexo B1) para determinar la elegibilidad del paciente.

• Determinar el tamaño de la familia y determinar qué porcentaje del Índice Federal de Pobreza corresponde a los ingresos del paciente, es decir, columnas 1, 2, 3 o 4.

• Para los servicios de hospitalización o los servicios ambulatorios de alto costo, diríjase a la tabla de elegibilidad (Anexo C1) y (a) multiplique el porcentaje correspondiente de responsabilidad del paciente por la tarifa de Medicaid para dichos servicios, incluyendo el sobrecargo correspondiente de la cuenta de reembolso para gastos médicos (HCRA) para los pacientes que pagan los servicios por su cuenta a fin de determinar el monto que se le debe facturar al paciente por cada alta o consulta ambulatoria.

• Para los servicios ambulatorios generales, diríjase a la tabla de elegibilidad (Anexo C1) y use el monto de copago establecido en la columna correspondiente, basado en los ingresos del paciente y en el tamaño de la familia, es decir, filas F, G, H, I, J, K o L, a fin de determinar la responsabilidad financiera del paciente, la cual se le debe facturar por cada consulta ambulatoria.

• Determine si el paciente es elegible para acceder a un plan de pago extendido basado en sus ingresos y recursos.

• Determine si se deben considerar otros factores para seguir modificando el monto de Atención de Beneficencia o Asistencia Financiera que el paciente puede recibir. El miembro apropiado de la Administración debe aprobar cualquier excepción de acuerdo con esta Política.