BronxCare Health System

Cómo determinar la elegibilidad de un paciente en virtud de esta Política para servicios de hospitalización y ambulatorios

1.

Cuando los pacientes se registran o programan una consulta, el personal responsable debe informarles sobre esta Política a todos los pacientes que paguen los servicios por su cuenta, y debe ayudarlos a determinar su elegibilidad en virtud de ella. Un paciente “que paga los servicios por su cuenta” no tiene seguro médico y no recibe beneficios de ningún programa de asistencia gubernamental, como Medicaid, ni de ningún programa de atención administrada o de una organización para el mantenimiento de la salud (HMO).

2.

Los pacientes que cuentan con un seguro médico pueden solicitar un descuento de la escala de honorarios variables como cobertura secundaria. Por lo general, los miembros del personal responsables de esto serán los siguientes:

a. El investigador financiero/asesor de solicitudes certificado para los servicios de hospitalización o electivos.

b. El secretario de ingresos/recepcionista, los asociados (Patient Access), los investigadores financieros o el asociado de registro central para servicios ambulatorios/consultas en la clínica.

3.

Los pacientes que paguen los servicios por su cuenta y que residan en el área de servicio de la Institución, tal y como se define anteriormente, deben completar una solicitud para recibir asistencia en virtud de esta Política y de cualquier programa gubernamental correspondiente, y deben brindar documentación que corrobore su identidad, dirección, ingresos familiares y composición de su hogar.

4.

El personal derivará al Departamento de Atención Administrada a los pacientes que podrían optar a recibir asistencia gubernamental, como Medicaid, o un programa de atención administrada o una HMO.

5.

El personal revisará la solicitud y determinará si el paciente reúne los requisitos para recibir Atención de Beneficencia o Asistencia Financiera en virtud de esta Política.

6.

Se debe determinar la elegibilidad antes del diagnóstico ambulatorio electivo solicitado y de los servicios de alto costo para servicios ambulatorios, como una resonancia magnética (IRM), una tomografía computarizada (TC), una tomografía por emisión de positrones (TEP) o una radiografía con acelerador lineal (LINAC).

7.

Si el paciente cumple con los requisitos, el personal determinará qué nivel de Atención de Beneficencia y Asistencia Financiera corresponde, así como el compromiso financiero del paciente en virtud de esta Política. El paciente, el tutor legal o la persona financieramente responsable, según corresponda, deben recibir una notificación sobre la determinación, y cada una de estas determinaciones debe documentarse en el expediente del paciente.

8.

El paciente recibirá una factura por los servicios prestados. Esta factura debe indicar el monto que se está brindando como Atención de Beneficencia o Asistencia Financiera, y el monto de la obligación financiera del paciente. Por lo general, la obligación financiera del paciente es un monto fijo para los servicios ambulatorios o un porcentaje de lo que Medicaid habría pagado por los servicios de hospitalización.

Ejemplo: determinación de la obligación financiera del paciente

En la solicitud del paciente, se indican ingresos familiares anuales de $35 000 y una familia de 4 integrantes. Al paciente le corresponde la categoría del 150 % del Índice Federal de Pobreza.

Servicios de hospitalización: el paciente sería financieramente responsable del 20 % de la tarifa de Medicaid1, y el saldo de los cargos se cubriría con la Atención de Beneficencia y la Asistencia Financiera.

Por ejemplo:

Cargos por los servicios de hospitalización: $10 000

Grupo de diagnósticos relacionados (DRG) XXX
(tarifa de Medicaid): $4000

Obligación financiera del paciente
(el 20 % de la tarifa de Medicaid de $4000): 800 (incluye el recargo de la cuenta de reembolso para gastos médicos [HCRA] que les corresponde a los pacientes que pagan los servicios por su cuenta)

Atención de Beneficencia y Asistencia Financiera proporcionadas: $9200

Servicios ambulatorios generales: el paciente sería financieramente responsable de un pago fijo de $30, y el saldo de los cargos se cubriría con la Atención de Beneficencia y la Asistencia Financiera.

Servicios ambulatorios de alto costo: el paciente sería financieramente responsable del 20 % de la tarifa de Medicaid, y el saldo de los cargos se cubriría con la Atención de Beneficencia y la Asistencia Financiera.

1. El personal debe revisar las obligaciones financieras pendientes del paciente cuando este se presente para recibir servicios ambulatorios. Si un paciente no ha efectuado un pago entre su última consulta y la consulta actual, o dentro de los 60 días posteriores a su última consulta, el caso debe derivarse al administrador de los Centros o a su representante y, si es necesario, debe ser analizado con el director médico o con su representante.

2. El paciente tiene 90 días desde la fecha en que recibió el servicio o en que fue dado de alta para solicitar asistencia financiera, y 20 días para enviar una solicitud completa (con toda la documentación requerida). Dentro de los 30 días después de recibir una solicitud completa de Atención de Beneficencia y Asistencia Financiera, se enviará una respuesta escrita en la que se indicará la aprobación o denegación de dicha solicitud. Si una solicitud no está completa, se le debe requerir al paciente que brinde la información necesaria para completar la solicitud. Si el paciente no brinda la información requerida dentro de los plazos otorgados, la solicitud puede ser rechazada.

3. Una vez que se presente una solicitud completa, con la documentación requerida u otra información necesaria para tomar una decisión acerca de la solicitud de Atención de Beneficencia o Asistencia Financiera, el paciente puede ignorar cualquier factura que haya recibido hasta que el hospital tome una decisión sobre la solicitud.

4. Los pacientes que cumplen con los requisitos pueden solicitar un plan de pago extendido. Los pagos en cuotas no serán de superiores al 10 % de los ingresos brutos mensuales.

1 The Patient’s financial responsibility includes the applicable HCRA Surcharge for inpatient and outpatient services.